常识：电子病历如何更好地兼顾效率与安全？

liukai · 发表于 2022-5-13 18:04:15

　　在互联网+浪潮下，医疗行业信息化进入高速发展期。现阶段，医疗机构临床管理的信息化是医疗信息化的重点，最典型特征是电子病历的广泛应用。但是在电子病历推广过程中，不少医疗机构认为电子病历虽然能提高效率，但是数据易于被修改，病历数据的准确性、安全性难以得到保障，所以当前部分机构对电子病历的应用存疑，纸质病历依旧存在。电子病历签名一直是行业的佼佼者，在业内好评如潮，备受大众所青睐。

　　那么，电子病历系统如何兼顾效率与安全？这是医疗机构在建设电子化病历系统时应该深入思考的问题。尚医智信THC One电子病历系统，能帮助医疗机构实现病历资料数据化、一体化，打通机构内部各科室之间的数据，还可以基于医疗业务的实际操作需求，满足机构对病历数据安全、可信的要求，以“技术+业务”驱动，为医疗机构的信息化助力。

　　快捷化功能，提高病历书写效率与准确性

　　与纸质病历相比，电子病历并非仅是记录保存形式的变化，而是完整医疗行为的载体，一套适用于医疗机构的电子病历系统，既要满足临床医生的应用便捷性需求，还要考虑病案科室对医疗数据收集、存储、再利用等方面的要求。

　　电子病历模板，支持医护人员结构化录入

　　医护人员每天都要填写大量的患者病历、护理文书，时间紧任务重。尚医智信THC One电子病历系统中内置病案首页、入院记录、出院记录等病历模板，支持医护人员结构化录入患者病历信息，高效快捷。同时系统还提供自由文本书写、性别智能过滤功能，医生可以更灵活、更精准书写病历，保证了病历书写的完整与准确。

　　一秒开方，提升医嘱开立效率

　　医生为患者复诊时，尤其是专病、慢病患者，通过尚医智信THC One电子病历的医嘱速录功能，可以快速引用患者的历史医嘱记录、医嘱模板等，高效开立患者医嘱，大大提高医生的工作效率和诊疗质量。

　　规范化操作流程，确保病历数据安全可追溯

　　根据《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间，这就对病历数据可追溯提出了明确的要求，尚医智信THC One电子病历系统可以满足这些需求，确保病历数据安全可追溯。

　　医嘱逆向操作，减少医嘱开立错误

　　尚医智信THC One电子病历系统提供医嘱逆向操作功能，支持撤回、取消、退费、退药等逆向操作，使医生在建立医嘱时，有修改的机会，减少医嘱开立错误，能更专业地为患者提供医疗服务。

　　病历留痕，过程全溯源

　　围绕修改病历情况的讨论在医院从未间断过，因为在实际工作中，几乎没有医院不修改病历。特别是在医院评审、评优活动前，为了达到理想的甲级病案率，个别医院病历的返修率达到100%。无章无序的修改不能保证病历质量，在规定时效内真实的修改病历是允许的。尚医智信THC One电子病历系统提供病历留痕功能，对病历书写过程中产生的数据资料全程留痕，可查询、可追溯（包含新增、删除的内容），为医院提供临床路径全溯源，也能满足行业监管的需要。

　　编辑锁定，病历编写责任制

　　为避免多人修改病历导致的责任模糊情况，尚医智信THC One电子病历系统支持病历编辑锁定功能，每份病历均增加编辑状态时锁定功能，当一个用户编辑此份文档时，其他人员不可执行编辑操作，这就能精准记录每份病历的编辑时间以及编辑人员，确保责任清晰分明。

　　质控提醒，提高病历准确性

　　考虑到患者病历数据的安全性问题，尚医智信THC One电子病历系统的质控功能，可以通过质控事前提醒，提示医生按时书写病历，确保病历的时效性。另外，电子病历的三级质控模式，支持人工质控与返修功能，以及AI智能病历质检辅助功能进行病历质量检测，确保病历书写的准确性，实现病历高质量管理控制。

　　CA签名，法律认证

　　患者医嘱必须经医生签字后才有效，电子病历同样如此。尚医智信THC One电子病历系统支持数字证书审计，CA签名功能可用于保证医生身份的真实性，与手写签名或盖章具有同等法律效力，由签字医生为电子病历的结果负责。

　　在临床应用中，电子病历系统建设要做到流程的最优化、效率的最大化以及操作的安全化，采用技术手段与管理结合，才能有效提高医院的工作效率和医疗质量，推进智慧医院的建设进程。

　　