懂得：互联网医疗险那么火如何“不踩坑”？

liukai · 发表于 2022-2-11 12:53:52

　　图源：东方IC

　　30秒快读

　　1、仿佛一夜间，朋友圈里做生意的除了代购、团购，还多了保险。重疾险、医疗险、教育金、年金险、意外险……每一个险种看起来都必不可少。平安健康保险代理https://www.pajkb.com/平安健康保是中国平安旗下官方保险代理, 为客户提供全面，专业，优质的一站式保险服务。

　　2、在线下买保险就已经眼花缭乱，那么看似性价比更高的互联网保险该怎么买？

　　3、《IT时报》记者从最常见的短期健康险——互联网医疗险入手，准备了一份购买攻略。

　　常有公号作者“呕心沥血”整理一份“最值得购买的XX险名单”，宣传语中“每日2元，百万保险”的性价比看起来“真香”。

　　但看完之后，往往心生困惑，这些通过互联网渠道销售的保险，看起来都比线下更合算，能买吗？

　　今年2月1日，两份与互联网保险相关的政策正式实施，分别是《互联网保险业务监管办法》和《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(下称“重疾险新规”)，加上1月份银保监会公布的《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，这些政策让眼花缭乱的保险公司和保险产品有了可供参考的选择依据。

　　如今，网上销售最火的莫过于健康险，2020年，健康险保费规模达到8172.71亿元，增速为15.66%。

　　那么，如何购买互联网医疗险才靠谱？

　　根据《互联网保险业务监管办法》，互联网保险是指保险机构依托互联网订立保险合同，提供保险服务的保险经营活动。

　　根据中国保险行业协会3月3日发布《2020年互联网人身保险市场运行情况分析报告》，2020年共有61家人身险公司开展互联网保险业务，累计实现规模保费2110.8亿元，较2019年同比增长13.6%。

　　无论是传统保险公司通过互联网销售的产品，还是众安等本身带有“互联网”基因保险公司的产品，都要按照此监管办法管理。

　　《互联网保险业务监管办法》核心原则是两点：“机构持牌、人员持证”和“投保页面必须属于保险机构的自营网络平台”。

　　简单理解就是，保险公司、互联网保险代理平台（如蚂蚁旗下的蚂蚁保、腾讯旗下的微保、专业保险代理平台慧择网等）、保险销售人员，都必须是中国银保监会批准并持证的。

　　同时，最后真正投保的页面，必须是保险机构的自营网络平台，以此避免第三方平台截留保费。

　　以往，朋友圈里往往可以看到各种保险自媒体大V撰写各种“呕心沥血整理的购买建议贴”，推荐某个“特别合算”的保险产品，甚至可以直接在其平台上购买，这些现象以后都要被严格监管。

　　按照规定，非持牌机构不得提供保险产品咨询服务、不得比较保险产品、试算保费、报价比价，不得为投保人设计投保方案、不得代办投保手续、不得代收保费等。

　　因此，如果再看到朋友圈里别人推荐某个保险产品时，首先要做的是——核实资质。

　　打开“中国银行保险监督管理委员会”官方网站（在“在线服务”中可以查询各种资质信息。

　　“许可证”一项可查询保险公司和保险专业中介的许可证，比如输入“蚂蚁”，可以看到“蚂蚁保保险代理公司”的机构代码以及成立时间等信息，具体保险产品可以查询“人身险”和“财产险”，但只有包括保险公司和产品名称的简单目录，没有产品详细内容。

　　朋友圈里的各种保险经纪公司是否有资质、推荐保险的人是否靠谱，可以在“保险中介监管信息系统”里搜索，如果找不到，对他说的话就要打个问号。

　　“每天×元，×百万保障”这样的广告和宣传语，无论是刷朋友圈还是刷短视频，不时都会跳到眼前。每年只需数百元，便能获得数百万元的医疗保障，如此高的杠杆率，听起来像是个“骗局”，但确实并非“忽悠”。

　　放心，医疗险是中国银保监会核准的产品，真实有效。

　　医疗险属于报销型医疗保险，一般被认为是重疾险的最佳搭档。那么，是否可以闭着眼买？当然不是。

　　根据1月出台的《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》和一些保险公司的数据，记者总结了一份医疗险的“避坑指南”——继续往下看。

　　经常看到不同保险公司将“最高医疗保额”放在显眼的广告位，数字一个个看起来惊人，从百万到300万再到600万，有心购买保险的用户会疑惑，那到底是买300万还是600万呢？看起来，保额越高越好。

　　答案是，无所谓。

　　前文说了，医疗险是报销型产品，其保障方式是按照实际情况报销，并不是说会直接给付这些钱。

　　从实际情况来看，已经出险的赔案高位数基本在百万元左右。

　　比如《众安保险的2020年理赔报告》显示，位于医疗险十大赔案第一位的是G先生，因烧伤获赔133万；泰康在线的2020年单笔健康险最高赔付是114万元；平安人寿的理赔报告则显示，2020年，医疗险一共赔付了356万件，赔付金额为105亿元。

　　简单一算，平均每单赔付额为2949元。

　　时报建议

　　甭光看保险公司宣传最高保额，选择性价比高的产品时，基本可以不用考虑这个因素，理论上，200万-300万元保额已基本能覆盖。

　　此前，市场上不少医疗险产品都提供自动续保功能，常见的宣传语是“可以一直保到80岁、100岁……”

　　但在《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》（简称《通知》）中，却明确提到，保险公司不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用“自动续保”“承诺续保”“终身限额”等易与长期健康保险混淆的词句。

　　严格意义上，目前市面上大部分医疗险都是1年的短期健康险。也就是说，这份合同的有效期只有1年。

　　尽管很多产品都宣称自己虽然不能“保证续保”，但续保之后，可以不用再有等待期，也不会因为历史理赔而拒绝续保，可很少有人会注意到，产品下面有一小行字：“若产品停售，将不再接受续保”。

　　停售这意味着什么？购买此产品，只能保障1年的风险，如果交了几年保费之后，保险公司下架了这个产品，投保人则需要重新购买其他保险产品。问题是，如果此时你年岁已大，或者有了一些病症，便可能很难再买到合适的保险产品。

　　这也是为什么《通知》中，监管部门建议消费者合理购买健康保险产品。购买健康保险的目的是年轻时为老年做准备、现在为将来做准备。如果消费者因健康状况变化导致医疗费用风险增加，消费者再次购买产品的价格会升高，同时也会面临产品停售，无法再次购买的情况。

　　因此，消费者在选择健康保险产品时，不仅要关注产品的价格，还要关注产品的长期保障功能和保障水平。

　　目前，市面上只有人保、平安等老牌保险公司有几款保证续保6年、20年或者终身的医疗健康险在售，但每年的费率是有可能浮动的，规定上限是每次不超过30%，但15年后每年交多少，并没有准确测算结果。

　　时报建议

　　虽然1年期的医疗险存在一些不确定因素，但并不是说，1年期医疗险不能买。重要的是，要根据自己实际情况购买。由于长期医疗险上市时间并不长，市面上产品不多，因此可比性和性价比都未必最合适，年轻人可以先将1年期买起来，然后等长期险多了，详细比较后再选择。

　　年龄较大的投保人则建议现在投20年长期险，可以关注人保的好医保和平安的e生保，或者支付宝里销售的好医保终身防癌医疗险也可以比较一下。

　　“生病敢用好药”“治疗无经济负担”等也经常出现在保险公司的宣传语中，但如果将此理解为，什么药都可以用、哪里治疗水平高就能去哪里，就一定要“踩坑”了。

　　事实上，尽管医疗险是报销型保险产品，但并不是所有费用都能报。

　　首先，很多医疗险是有免赔门槛的，基本是10000元。意思是说，你可以报销的金额是社保支付后，自负金额超过10000元，多出的金额才可报销。所以一般小病症，即便理赔，也不会有太多赔付。

　　其次，看保险条款时一定要注意，是不是只能报销公立医院普通部产生的费用，如果你看病时选择了特需门诊和特需病房，那就不属于报销范畴。有的产品，如好医保终身防癌险指定治疗医院，如果不属于约定医院，只能按照90%赔付。

　　有些特殊病症之所以花费大，是因为需要到国外进行治疗，但绝大部分医疗险基本不包括国际医疗的费用。有个别保险可以搭配指定国家的医疗，比如好医保长期险（20年）可以搭配“恶性肿瘤赴日医疗金”，但只能报销70%，且每年保费也要多出50%左右。

　　时报建议

　　医疗险设置这些门槛，其实很容易理解，这么高的杠杆，如果随意报销，保险公司肯定亏大了。

　　因此，选择的时候，第一需考虑免赔额，现在有些产品推出全家共享免赔额，或者6年共享免赔额等服务，也就是1万元的免赔门槛变相降低了；

　　第二，万一出险，可别随意使用医疗资源，一定要看好原先条款里的要求，尽量在规定范围内治疗。

　　保险公司都能买吗？

　　不敢在网上买保险的人，通常有两个顾虑：看不懂健康须知和担心被拒赔。

　　和以人为主要销售渠道的传统保险不同，互联网保险主要靠的是流量，并通过科技智能核保降低人工成本，因此，大家总觉得网上卖的保险便宜。

　　但规模化的同时，相当于让每个购买者承担了部分自我核保的功能。

　　阅读“健康须知”是医疗险投保时最关键的一环，但有几个人能真正了解自己的身体？有几个人又能看懂那些复杂的医学名词？

　　互联网平台和互联网保险公司目前采用智能核保，会在健康须知之后，针对投保人勾选的一些病症进行更加详细的二次问询，但从记者的实际体验来看，这些问题中依然有很多细节让人摸不着头脑。

　　此前，《IT时报》曾接到过一些消费者投诉，在互联网平台上购买了保险，但理赔时却遭到拒绝的案例，双方聚焦的问题，往往就是投保人是否做到了准确的健康告知。

　　因此，《通知》严禁保险公司核保“空心化”、理赔“核保化”，侵害保险消费者利益，要求保险公司规范设定健康告知信息，健康告知信息的设定不得出现有违一般医学常识等情形。

　　但对于消费者来说，如何判断保险公司是否为了提升销售额，“宽进严出”呢？

　　时报建议

　　有个数据可以参考，一是整体综合赔付率，计算公式为（再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差)÷再保后已赚保费，大体上可以认为是已发生赔款支出与已赚保费的比率。

　　从已公布的2020年各家保险公司短期健康险比率来看，最高的超过了100%，如国华人寿达173.87%、上海人寿154.57%，也就是说，卖亏了。

　　图源：慧保天下

　　支付宝上爆款产品好医保母公司中国人寿公布的数字是31.25%，第一家互联网保险公司众安是36.3%，另外几家大家熟知的公司，如平安健康险是28.4%、太平洋人寿是31.9%、新华人寿是38.3%。

　　这个数字并非越高越好，前文说了，健康险是1年险，保险公司完全可以通过停售来停止续保，整体综合赔付率高的公司很可能因为入不敷出而停止销售产品。

　　从样本上看，几家比较大的公司该比率大多在30%-40%之间，这应该是个相对健康的领域。

　　因此，购买某些产品前，可以先去看看它的整体综合赔付率，如果上一年度比较高，那要谨慎入手；但如果综合赔付率过低，意味着大部分保费流向了销售环节，而非消费者，也并不是个好产品。

　　另外，还可以看看保险公司上年度的获赔率，分子是真正获赔的案例，分母是提出理赔的用户。

　　从2020年的数据综合来看，业内获赔率最低数据为96.61%，多数机构获赔率达到99%以上，平均获赔率98.75%，比如泰康养老、农银、天安人寿都超过了99%。

　　这些数据在保险公司的官网上投资者关系、公开信息披露中都可以找到，或者关注其公众号，有些年度报告也会在公号上发布。

　　当然，最好的方式还是在年轻身体状况好时入手保险，避免年长后投保风险增加。

　　作者／IT时报记者郝俊慧

　　编辑／挨踢妹

　　排版／黄建

　　图片／东方IC、慧保天下、网络

　　来源／《IT时报》公众号vittimes