要闻多饮、多食、体重减轻……这个「典型」糖尿病患者却 ...

xubin · 发表于 2023-1-16 16:03:00

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　山穷水复疑无路，柳暗花明又一村！

　　糖尿病，可谓是内分泌科医生熟得不能再熟的“老朋友”，但是合并有5个系统损害的糖尿病患者你见过吗？今天，就让我们跟随中南大学湘雅二医院代谢内分泌科崔蓉蓉副主任医师一起，探探这个特殊的病例~王勉个人简介https://www.linchuangsy.com/Doctor/Show/705.html募海棠,依托医疗大数据驱动,专注于药物临床试验患者招募,一个帮助患者降低治疗压力的,有温度的平台。涉及PD-1/PD-L1、双特异性抗体、PARP/JAK抑制剂、生物制剂、CART细胞治疗等领域,为广大患者和医务工作者传递治疗前沿资讯。4006-010-120！

　　病例简介

　　男性患者，54岁，维修工，已婚，湖南省湘西土家族人。2017年8月因发现血糖升高4年余、多饮多尿、体重下降3年余入院。

　　2015年5月因发现血糖高2年，多饮、多食、体重下降1年前往医院就诊，查空腹C肽180.7pmol/L，餐后2小时C肽306.9pmol/L，胰岛自身抗体阴性，彩超示门静脉及分支内附壁栓子；胰尾及脾门区低回声结节；双侧颈部多发淋巴结肿大声像。

　　诊断为：

　　1.2型糖尿病

　　2.门静脉血栓可能性大

　　3.脾功能亢进

　　4.缺铁性贫血

　　5.颈部多发肿大淋巴结

　　6.脾门区低回声结节待删

　　予以门冬胰岛素三餐前皮下注射，甘精胰岛素睡前皮下注射降糖。

　　看到这里，是不是就像是一个普通的糖尿病患者？可没这简单！咱们接着往下看~

　　体重持续减轻，再次入院又是什么情况？

　　患者出院后自行停用甘精胰岛素，改门冬胰岛素30 早6u中7u晚7u三餐前皮下注射，空腹血糖9.6mmol/L，餐后血糖16mmol/L。体重仍持续下降，伴乏力。

　　2017年8月10日再次入院。发病以来，体重下降22.5kg，大便正常，夜尿4次/晚。无糖尿病家族史。

　　既往史：1988年“胃穿孔”行胃部分切除术，术后慢性贫血；2007年行右侧颌下淋巴结及左下眼睑结节活检术；2009年因胆囊结石胆囊炎、胰腺假性囊肿，行胆囊切除术及胰腺假性囊肿引流术。

　　体格检查：

　　● 体温：36.2℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：123/75mmHg，身高：161cm，体重：55kg，体重指数：21.2kg/m2，腰围：81cm，臀围：86cm，腰臀比：0.94。

　　● 颈部可触及多个肿大淋巴结，左腋下可触及直径约2cm的淋巴结，光滑，质硬，活动好，无压痛。

　　● 未见肝掌、蜘蛛痣，未见腹壁静脉曲张。

　　● 心肺（-）。

　　● 肝脏肋缘下未触及，脾脏肋缘下约3cm。

　　● 糖尿病足底筛查（-）。

　　医生对比了患者两次入院的各系统检查，具体结果如下：

　　表1：内分泌系统实验室检查结果

　　表2：消化系统实验室检查及彩超结果

　　图1：患者既往影像学结果

　　表3：血液系统实验室检查结果

　　表4：泌尿系统实验室检查结果

　　捋一捋，该患者糖尿病的分型及并发症

　　患者有三多一少的症状，还有显著的血糖升高，因此糖尿病的诊断可以确定。但糖尿病的分型，应该如何考虑呢？

　　2型糖尿病？

　　患者并没有糖尿病家族史，没有高血压、高血脂、中心性肥胖等发病基础，同时患者发病后一年来就诊时，医生就发现其胰岛功能就较差，也就是说患者的胰岛功能衰退快。虽然不排除糖毒性的影响，但能否就下2型糖尿病的诊断，仍然存疑。

　　1型糖尿病？

　　该患者的起病特点不符合经典1型糖尿病，并且胰岛自身免疫抗体阴性。因此，诊断1型糖尿病并没有依据。

　　胰源性糖尿病？

　　患者曾经有过胰腺炎反复发作、胰腺假性囊肿的病史，具备胰腺受损的依据，可患者胰腺外分泌功能受损的临床表现（如食欲减退）却并不突出。但患者胰岛功能差、对胰岛素敏感，因此，胰源性糖尿病的诊断并不能排除。

　　其他特殊类型糖尿病？

　　目前未发现相关依据，暂不考虑。

　　说完了糖尿病的分型，再来谈谈其慢性并发症，是否有糖尿病肾病的可能呢？

　　患者有尿蛋白升高、肾功能受损的情况，但实验室检查结果以尿总蛋白增高为主，尿白蛋白水平正常，且其他微血管并发症（如眼底及糖尿病的足底筛查）都正常。因此，目前无法得出糖尿病肾病的诊断。

　　伴有多系统损害的糖尿病患者，“真凶”究竟是谁？

　　该患者糖尿病病程短，应用胰岛素强化治疗仍消耗严重，因此，患者的体重减轻不能单用糖尿病解释。关于患者多系统疾病的情况，下面这张图进行了简单总结。

　　图2：患者多系统疾病汇总

　　面对这样一个多系统受累的患者，临床上需要考虑哪些可能性呢？

　　慢性感染？

　　患者有慢性消耗、贫血、体重下降的情况，但没有长程发热、感染中毒症状和感染炎症指标升高的情况。同时，还进行了病原菌的筛查，血吸虫酶联免疫吸附试验（-）；HIV Ag/Ab（-），TP（-）；病毒全套CMV-Ab（+）。

　　肿瘤？

　　患者有慢性贫血、体重下降和多发淋巴结肿大的情况，但肿瘤标志物为阴性。如果决定筛查肿瘤的可能，需从以下病变部位进行：

　　胰腺病变——超声内镜下活检？

　　消化科会诊认为有风险。肝硬化、脾大、脾亢均继发于胰腺炎及胰腺假性囊肿压迫、侵犯脾静脉所致左侧门脉高压。

　　残胃癌？——胃镜

　　1.残胃及吻合口炎；2.术后胃（毕2式）；3.胃底静脉曲张（重度）；吻合口病理未发现癌细胞。

　　血液系统肿瘤？

　　LDH、β 2-MG、血尿固定蛋白电泳阴性；骨髓细胞学及骨髓活检：骨髓增生活跃、未见异常病理细胞。

　　结缔组织病？

　　患者确实有慢性贫血、体重下降、多发淋巴结肿大、血沉快的情况，且血清补体C3 0.45g/L ↓，补体C4 0.08g/L ↓；Hs-CRP 4.77μg/ml ↑，但ENA、ANA、ANCA、血管炎三项（-），患者也没有靶器官受累的典型表现。因此暂时无法用一个确定的结缔组织疾病来解释患者所有的临床现象。

　　多发淋巴结肿大+胰腺炎+球蛋白水平高，有没有可能是自身免疫性疾病呢？

　　医生进行了相关的检查，免疫球蛋白全套结果如下：

　　免疫球蛋白G1：25.100 g/L ↑ （4.050~10.110）

　　免疫球蛋白G2：24.000 g/L ↑ （1.690~7.860）

　　免疫球蛋白G3：0.798 g/L （0.110~0.850）

　　免疫球蛋白G4：31.700 g/L ↑ （0.030~2.010）

　　难道是IgG4相关性疾病（IgG-4 RD）？

　　2003年日本学者首次提出IgG-4 RD，由淋巴细胞和IgG-4+ 浆细胞的显著浸润和纤维化引起，表现为各种器官同时/或非同时器官肿大或结节增生性疾病。

　　图3：IgG-4 RD疾病特点

　　临床上，IgG-4 RD可以侵犯多个组织脏器。

　　表5：IgG-4 RD临床表现及影像学特点

　　*红线处为该患者受累器官

　　知识窗

　　lgG4-RD的综合诊断标准2012:

　　（1）临床检查显示一个或多个器官存在典型的弥漫性/局限性肿大或团块；

　　（2）血清IgG4浓度増高（ ≥135 mg/dL）；

　　（3）组织病理学检查显示：a:显著的淋巴细胞和浆细胞浸润和纤维化。b: IgG4+浆细胞浸润：lgG4+/lgG+细胞比例>40%并且>10个IgG4+浆细胞/HPF。

　　确诊：（1）+（2）+（3）；

　　很可能:（1）+（3）；可能（1）+（2）；

　　不太可能：（1）。

　　（1）（2）前面都已经清晰了，咱们再来看看（3）里的病理学结果。

　　图4：眼科软组织肿块免疫组化结果

　　图5：淋巴结组织免疫组化结果

　　至此，诊断已经清晰了。那么，患者的全系统受累的情况是否都可以用lgG4-RD来解释呢？不妨看看下面这张图。

　　图6：用lgG4-RD解释的患者多系统受累情况

　　除了IgG4相关性肾炎仍需进一步的病理结果来确定之外，其他系统的损害可以用IgG4-RD来解释。因此，医生下了最终的诊断。

　　1、IgG4-RD

　　IgG4相关性淋巴结炎

　　IgG4相关性自身免疫性胰腺炎

　　继发性糖尿病

　　左侧门脉高压

　　肝硬化

　　胃底静脉曲张

　　脾大脾功能亢进

　　门静脉内栓子形成

　　IgG4相关性肾炎？

　　治疗方案如下：

　　降糖：门冬胰岛素三餐前皮下注射 + 甘精胰岛素睡前皮下注射；

　　激素治疗：强的松片[每日1次，每次6片（每片5mg）]；

　　护胃：泮托拉唑肠溶胶囊口服；

　　纠正贫血：促红细胞生成素皮下注射、叶酸片、多糖铁、甲钴胺片口服。

　　IgG4 RD所致自身免疫性胰腺炎（AIP）与糖尿病，临床上分三类，激素使用效果也不尽相同：

　　糖尿病与AIP同时起病——激素治疗效果最好；

　　糖尿病发生在AIP前——激素治疗部分改善，部分加重；

　　糖尿病发生在AIP后，临床效果仍需要更多临床数据支持。

　　总的来说，早期使用糖皮质激素可有效缓解AIP相关糖尿病病程。

　　表6：患者后续随访与入院时实验室检查结果对照

　　表7：患者长期随访结果

　　从上面的随访结果可以看出，患者的胰岛功能有了明显的改善，但肾功能的损伤仍持续存在，因此肾功能的损伤是否可以归因为IgG4 RD仍需要进一步的检查。

　　小结

　　当在临床上遇到了以下几种情况，一定要注意筛查IgG4 RD。

　　不明原因胰腺占位伴糖尿病；

　　不明原因垂体占位伴或不伴垂体功能减退；

　　不明原因甲状腺肿伴或不伴甲减；

　　泪腺、唾液腺受累。

　　最后，中南大学湘雅二医院李霞主任医师点评该病例为“常见病中的罕见病”。对于内分泌科而言，糖尿病是非常常见的疾病，而合并有这么多系统损害的患者，就很罕见了。

　　这也提示广大临床工作者，在临床上哪怕是遇到一个非常常见的糖尿病患者，也应该关注其病史（该患者就有多种疾病史），同时也不能放过异常的情况，如该患者不明原因的体重减轻（患者并没有使用导致体重减轻的药物，而是在使用胰岛素且血糖控制并非特别差的情况下体重依然下降，因此需要排除有没有其他存在的疾病）。只有通过这样一层层的抽丝剥茧，才能最后明确诊断，给患者针对性的治疗。

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